Registración del Paciente


Información de Paciente
(El nombre debe ser como es en el certificado de nacimiento o tarjeta de seguro de salud.)


Information de Contacto

Contacto de Emergencia

Preferible alguien que no vive en la misma casa.


Otro Contacto

HIPPA Autorización: personas u oranizaciones que están autorizados para hacer la solicitud de mi informatión protegida de salud o recibir information sobre mi salud.


Información del Pago

Inforación del seguro médico